本研究选择23例在2007年1月~2015年12月期间由罗智斌医生在中山大学附属口腔医院完成的“ All-on-4” 种植即刻修复治疗的患者, 男13例, 女10例, 其中全口无牙颌患者4例, 上颌无牙颌5例, 下颌无牙颌14例, 共植入108颗种植体。1.1.1 纳入标准 单颌或双颌牙列缺失并采用种植固定修复的患者; 施行“ All-on-4” 种植技术的病例; 最终修复体采用螺丝固位者; 采用一体化切削支架修复者。

1.1.2 排除标准 有全身性疾病等种植手术禁忌症的患者; 植入扭矩过小未行即刻修复者; 粘结固位者; 无定期复查及失访者。

种植体和种植器械选用Zimmer Tapered Screw-Vent^® 、NobelReplace^® 、及Nobel Speedy^® 系统 。

1.3.1 术前准备 拍摄拟行种植颌骨的CBCT。

1.3.2 手术过程 甲哌卡因或阿替卡因局麻下, 先拔除术区余留无保留价值患牙, 刮除肉芽组织, 沿牙槽嵴顶做“ 马蹄形” 切口, 用球钻修整骨面, 根据Maló 提出的手术操作步骤^{[1, 2]}, 在自体骨充足的合适位点植入4枚种植体, 无需植骨, 其中前牙区两颗种植体垂直植入, 后牙区两颗种植体倾斜30° ~45° 角植入, 植入扭矩35~50 Ncm。使用与植入角度相对应的复合基台, 以获得共同就位道, 间断缝合创口。术后拍口腔全景片, 检查种植体的植入方向和基台的就位情况。1.3.3 修复过程 ①术后即刻修复：术后用自凝树脂将种植体基台水平转移杆连成一个整体, 以减少转移杆移位导致的误差, 为避免轻体进入创口, 采用硅橡胶重体制取印模, 用蜡堤大致确定垂直距离, 再用咬合硅胶精确确定咬合关系, 安装基台保护帽, 术后3 d内戴入无悬臂梁的10单位的树脂牙临时修复体, 螺丝固位; ②永久修复：3~6个月后取终印模, 制作12单位的切削支架的最终修复体, 二氧化锆全瓷冠, 螺丝固位。

1.3.4 术后复查 术后10~14 d复查拆线, 之后3~6个月复查。最终修复体戴入后第1、3、6、12个月及以后的每1年复查, 观察患者的口腔卫生状况、种植体的松动度及存留率、义齿的状态、并发症等情况。

1.3.5 患者满意度调查 对完成永久修复1年的患者, 分别从修复体的咀嚼功能、美观、舒适度、稳定性及语音影响进行主观评价^[7]。

23例进行“ All-on-4” 种植修复的病例所植入的种植体类型、长度及数目（表1, 表2）。

种植体的存留标准为：种植体和义齿在功能状态下, 无松动度; 垂直方向骨吸收不超过种植时骨高度的1/3; 影像检查种植体周围无病变^[7]。本研究中108颗种植体的骨结合情况良好, 种植体存留率100%。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 上颌骨植入的种植体的类型、长度和数目 Table 1 The type, length and amount of maxillary implants 种植体类型 直径（mm） 长度（mm） 数目（个） ZimmerTapered Screw-Vent® 3.7 8 2 3.7 13 3 3.7 16 4 4.1 16 1 4.7 10 4 4.7 16 2 Nobel Speedy® 3.3 11.5 2 3.3 13 2 4 13 2 4 15 2 NobelReplace® 3.5 13 7 4.3 10 5 合计 36

表1 上颌骨植入的种植体的类型、长度和数目 Table 1 The type, length and amount of maxillary implants

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 下颌骨植入的种植体的类型、长度和数目 Table 2 The type, length and amount of mandibular implants 种植体类型 直径/mm 长度/mm 数目/个 Zimmer Tapered Screw-Vent® 3.7 10 2 3.7 11.5 4 3.7 13 26 3.7 16 3 4.7 13 7 4.7 16 6 Nobel Speedy® 3.3 10 2 3.3 11.5 2 3.3 13 2 4 13 10 4 15 4 NobelReplace® 3.5 13 3 4.3 13 1 合计 72

表2 下颌骨植入的种植体的类型、长度和数目 Table 2 The type, length and amount of mandibular implants

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 患者主观满意度评估表 Table 3 Subjective satisfaction assessment form of patients 非常满意 满意 可以接受 不满 无法接受 咀嚼功能 12 8 2 1 0 美观 15 5 3 0 0 舒适 13 8 1 1 0 稳定性 16 4 3 0 0 语音功能 10 9 4 0 0

表3 患者主观满意度评估表 Table 3 Subjective satisfaction assessment form of patients

23位患者, 3位患者发生过并发症, 并发症发生率约为13.0%, 其中2例为种植体周围粘膜炎, 1例为双侧后牙区重度磨耗并崩瓷。

分别从咀嚼功能、美观、舒适度、稳定性、语音功能这五个方面进行患者主观满意度的评估。其中仅1例患者咀嚼功能不大满意, 1例患者自觉舒适度不足（表3）。

“ All-on-4 ” 即刻修复的常见并发症有：机械并发症、工艺并发症及生物学并发症3大类 ^{[9, 10, 11]}。4.1.1 机械并发症 由于机械力量导致的种植体及相关预成部件出现并发症或失败的风险, 它可引起患者复诊次数增加、就诊疗程延长, 甚至可直接导致种植治疗失败。常见的机械并发症包括：基台螺丝松动与折断、修复螺丝松动与折断、种植体折断等。机械并发症的发生, 可能和存在咬合高点、颌位关系不良、颌间距离过大、咬硬物以及不良的生活习惯有关。研究表明螺丝固位后预加载扭力后均会出现扭矩丧失的情况, 应进行二次加载扭力, 以减少螺丝松脱的可能^[12]。

4.1.2 工艺并发症 技工室加工的种植体修复结构或修复材料本身出现并发症或失败风险。常见的有：修复体崩瓷甚至折断、基底折断等。原因包括修复体加工制作因素、临床技术以及患者因素等, 也可能与种植体周围缺乏本体感受器, 行使咀嚼功能时咬合力过大有关系。减少修复体颊舌径, 增加咬合接触点, 减轻远中悬臂处咬合接触, 有利于种植体周围应力均匀分布。此外, “ All-on-4” 采用倾斜植入种植体, 研究表明, 减少远中种植体倾斜角度有利于减少修复体受到过大侧向力^[13]。“ All-on-4” 修复时支架含有悬臂梁, 可导致修复体受到较大侧向力。在一定范围内, 增加种植体倾斜角度带来的应力增长远低于悬臂梁延长的影响^[14]。传统的铸造支架多采用分段后激光焊接的方式制作, 精密度低于切削支架, 受力较大, 出现并发症的概率较CAD/CAM一体化支架高。有学者对采用4~6个种植体固定修复, 包括“ All-on-4” 的无牙颌患者进行随访, 发现瓷层出现崩损的几率为13%, 本文结果与文献一致^[15] 。本研究出现的1例双侧后牙区重度磨耗并崩瓷, 是由于患者有夜磨牙的习惯引起的, 给予患者制作夜磨牙 垫^[16], 有效控制修复体的磨耗, 可减少瓷层崩损的发生。

4.1.3 生物学并发症 种植修复生物学并发症常见的为种植体周围粘膜炎, 种植牙颈部软组织结构与天然牙相比更脆弱, 对细菌感染的抵抗力更低^[11]。由于患者口腔卫生状况差, 菌斑堆积以及义齿设计不良, 如义齿边缘密合性差、抛光不足、外形凸度过大或过小等因素, 可导致种植体周围粘膜炎。本组病例中出现的2例种植体周围黏膜炎的病例, 均为患者口腔卫生状况差而引起的, 给予患者正确的口腔卫生指导和利用冲牙器等设备进行干预, 可获得良好的效果。

“ All-on-4 ” 技术虽然简化了骨量不足时的种植手术, 但需要遵循严格的指征及操作规范。①严格选择适应证, 对系统性疾病及不良生活习惯的患者应做评估。严重的牙周病虽然并非种植的禁忌症, 但可以造成种植手术难度增加, 风险增大。②种植位点及角度的设计, 术前拍摄CBCT, 了解各位点骨量及骨质情况, 保证种植体植入在最佳的三维位置, 尽量选择在自体骨充足的位点进行种植, 避免植骨, 否则种植体初期稳定性欠佳, 无法行即刻修复; 尽量减少远中悬臂梁的长度; 适当增加种植体的长度、选择锥形种植体以提高初期稳定性和增加种植体-骨接触面积^[17]。③种植体植入扭矩为35~50 Ncm时可行即刻临时修复, 临时义齿应避免悬臂梁, 以减轻早期所受的咬合力。精准调 , 确保正中颌位时全部牙均匀接触, 确保修复体所承受的咀嚼压力均匀地通过种植体传递至颌骨, 远中悬臂梁可以适当减轻接触, 确保前伸及侧方颌无干扰^[18]。减少颊舌径也有利于减少修复体所受到的咬合力。④采用精准的模型制备方式, 对于大角度及多单位的种植体, 适宜采取开窗式印模。研究表明, 开窗式印模精确度更高, 可减少修复体不密合, 中央螺丝松动的情况。数字化印模也是种植学发展的趋势, 有利于获得高精度的修复体, 增加种植体与修复体之间的密合性^[19]。⑤采用一体化切削支架进行修复。一体化切削支架精密度高, 边缘密合性更优越, 有利于修复体的被动就位, 减少机械并发症的发生概率。⑥采用螺丝固位安装修复体。螺丝固位与粘接固位在机械力学表现无明显统计学差异, 但螺丝固位可避免由粘结剂残留引起的并发症^[20]。此外, 对于多单位桥体修复, 螺丝固位有利于种植体修复的后期维护。⑦对患者日常生活指导及定期随访^[21], 选择适当的食物, 控制咬合力量, 可采取渐进性负重的方法; 对患者进行健康教育, 嘱其戒烟, 部分患有夜磨牙等不良习惯的患者佩戴咬合垫, 以减少修复体的磨损; 注意义齿日常维护, 必要时可使用电动牙刷, 牙线, 冲牙器, 间隙刷和漱口水。复诊时的项目包括咬合关系、与邻牙的邻接关系、牙龈情况、探诊深度、菌斑指数, 种植体动度、X线片评价等; 并对种植体周围及冠桥进行清洁。

综上所述, “ All-on-4 ” 技术是一项疗效确切、患者满意度高、中短期治疗效果良好的技术, 特别适合于骨量不足的无牙颌老年患者, 但其远期效果还有待进一步的观察。