对23例, 共24副上颌骨赝复体进行为期6个月至2年的临床随访结果如下。

吴某, 女, 44岁, 2014年9月于孙逸仙纪念医院口腔颌面外科诊断为“ 右上颌骨成釉细胞瘤” , 并行“ 右上颌骨肿物扩大切除术” , 术后3月至修复科要求修复。检查：右侧面中分及上唇凹陷, 11 ~ 18缺失, 右侧牙槽突及右侧上腭缺损, 上腭缺损呈大小约4 cm × 2.5 cm的椭圆形空洞, 与鼻腔相通, 缺损前缘及右缘达牙槽突, 左缘达腭中线, 后缘达软硬腭交界处。缺损区粘膜较平整, 未见明显骨突、骨刺。21松动I° , 余留牙未见松动（图1a、b）。行上颌骨赝复体修复后（图1c、d）, 患者对外形改变表示满意, 口咽封闭明显改善, 吃饭、喝水无呛咳, 语音清晰度较修复前明显提高, 患侧可咀嚼软食。

图1

Figure 1

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	图1 右侧上颌骨V类骨缺损膺复体修复Figure 1 The prosthesis of type V maxillary defect of right side

上颌骨肿瘤扩大切除手术造成上颌骨缺损, 良好的缺损修复能帮助患者适应肿瘤术后生活改变, 提高生活质量, 对维护患者心理健康十分重要^{[4, 5]}。理想的上颌骨缺损修复应达到如下要求：①消灭死腔和口鼻瘘, 达到分隔口鼻腔的作用; ②恢复咀嚼、语音等基本功能; ③恢复外形, 为面中份诸多重要结构提供足够支持^[6]。

上颌骨缺损的修复是一项复杂的临床工作, 目前上颌骨缺损修复主要分为外科自体组织移植修复重建及赝复体修复两种方法。随着显微外科技术的发展和游离皮瓣在头颈部缺损的应用^[7], 外科自体组织移植修复上颌骨缺损的比例呈增长趋势^{[8, 9]}, 但赝复体修复上颌骨缺损仍具有不可替代的作用。相较于外科自体组织移植修复, 赝复体修复风险小, 价格较低, 适应证范围广, 利于早期检查肿瘤复发, 尤其适用于放化疗后血供差或全身情况较差不能耐受外科自体组织移植术的患者。近年来新型附着体及种植体的应用取得较好的临床效果, 但其有严格适应症且费用高昂, 长期临床效果有待验证, 临床应用有一定局限性^{[10, 11]}。

本组病例在邻缺牙区前牙采用弹性卡环, 上颌骨Ⅴ 类缺损修复中前方邻牙是最重要的基牙, 在修复体功能活动中, 它所承受的侧方扭力最大, 也最易受到损伤, 因而应予以加强与保护。传统金属卡环具有固位及支持较好、机械强度高、接触面积小等优点, 但金属卡环置于前牙区时因金属外露影响美观。弹性卡环又称为隐形卡环, 其色泽与口腔黏膜相近, 依靠基托的弹性固位, 隐蔽性好, 且邻缺牙区基牙常伴有颊侧骨板吸收, 弹性义齿卡环适当的厚度可恢复唇部丰满度, 相较于金属卡环患者满意度更高。金属卡环与弹性卡环的联合应用, 互补两种材料优缺点, 取得良好的临床效果。弹性卡环进入基牙倒凹区应合适, 既与黏膜贴合, 有足够固位力且不引起食物嵌塞, 又不过分压迫黏膜造成损伤。打磨义齿时应高度抛光, 减少各种口腔细菌在义齿表面的粘附。另外, 由于弹性卡环覆盖基牙周围软组织较多, 医师应对患者进行口腔卫生宣教, 正确的口腔卫生指导能有效减少赝复体使用者患牙周病的几率^[12]。

改善口咽封闭是赝复体修复的首要目标。盖德倩等^[13]通过CT三维重建和计算机流体动力学方法模拟上颌骨缺损患者上呼吸道气场, 模拟结果显示, 缺损腔气流流动复杂, 出现大量涡流, 而佩戴赝复体后, 可减少缺损侧的涡流量, 气体流动模式与健侧接近, 由此改善患者的发音、呼吸功能。Sullivan^[14]研究提示, 上颌骨缺损患者因口鼻腔相通, 口鼻腔共鸣平衡失调而形成过高鼻音, 使用赝复体后虽不能完全消除过高鼻音, 但可明显降低过高鼻音的程度。本文所纳入的观察对象均为上颌骨Ⅴ 类缺损, 属于侧方游离缺损, 所有患者佩戴赝复体后口咽封闭均明显改善, 喝水无出现水流入鼻腔而引起呛咳现象, 语音清晰度也有显著提升, 说明赝复体能有效封闭缺损腔, 起到分隔口鼻腔作用。对于缺损腔范围较大, 缺损腔软硬组织缺少支持, 基牙情况较差的患者, 可适当减少患侧排牙, 咬合关系可只恢复至第一磨牙或第二前磨牙, 以减少缺牙区的负担, 增加赝复体稳定性。本文中有3例患者在使用义齿一段时间后, 因缺损腔发生变化引起赝复体佩戴不适。缺损腔软组织并非一成不变的, 可能出现组织挛缩, 应嘱咐患者定时复查, 尤其出现不适时及时复诊, 采取调改、重衬甚至更换, 以免影响赝复体行使功能。

相较于理想的口咽封闭, 本组患者咀嚼功能的恢复欠理想, 仅3例患者患侧可依靠赝复体咀嚼中等硬度食物, 其余患者仅可咀嚼软烂食物或完全依靠健侧牙齿进食。赝复体修复后缺损区所承受 力大小与上颌骨缺损类型、范围关系密切。Ⅴ 类上颌骨缺损患者缺失一侧上颌骨, 不仅丧失了患侧功能性咬合单位, 且失去了支持义齿、传递 力的软硬组织, 因此缺损范围越大, 健侧余留牙及可提供支持的软硬组织越少, 咀嚼功能越低。董红梅等^[15]采用T-scan Ⅱ 咬合分析仪测定一侧上颌骨缺损患者佩戴赝复体前后咬合力变化, 发现缺损区可承受约12.67%咬合力, 表明赝复体修复只可一定程度上改善患者咀嚼功能, 但与健侧相比依然差距较大。然而, Matsuyama^[16]研究结果显示上颌骨缺损患者使用赝复体后咀嚼功能与健康人无明显差异, 与本文结果有较大差异。这可能源于Matsuyama的研究中患者缺损区多进行皮瓣移植保护, 移植皮肤在缺损区提供角化表面, 修复体与角化表皮紧密接触且可施加一定压力, 可增强修复体固位、稳定与支持, 提高咀嚼效能。而本文患者缺损腔均为开放式, 这类患者上颌骨缺损区缺乏支持修复体承受 力的组织, 影响咀嚼功能的恢复。

综上所述, 赝复体修复上颌骨肿瘤术后Ⅴ 类上颌骨缺损具有较好的临床效果, 弹性卡环与传统金属卡环的联合应用同时兼顾了赝复体的美观与功能。