选自2008年8月— 2014年5月 中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科收治的10例严重的头颈部木竹异物外伤患者, 年龄2~76岁, 平均40.9岁。跌落伤8例, 工业伤2例。木竹异物位于颈部6例, 位于上颌但未侵及上颌窦2例, 上颌累及上颌窦2例（表1）。

表 1

Table 1

表 1(Table 1)

表 1 10例临床病例资料 Table 1 Clinical details of the 10 patients 病例 年龄（岁） 性别 致伤原因 木竹异物位置 异物长度（cm） 是否气切 1 2 男 跌落 硬腭至颅底 4.0 否 2 5 男 跌落 右舌至椎前 7.5 否 3 38 男 跌落 右颈至左咽旁 8.7 是 4 39 男 跌落 左颈至右颈 14.5 是 5 40 男 工业伤 左上颌窦至颅内 13+4.5 是 6 45 男 跌落 左颈至右咽旁 11.4 是 7 48 男 工业伤 右颊至右上颌窦 10.8 否 8 54 男 跌落 右颈至左咽旁 9.2 是 9 62 男 跌落 左颈至右咽旁 10.5 是 10 76 男 跌落 左颊至左颞下窝 5.5 否

表 1 10例临床病例资料 Table 1 Clinical details of the 10 patients

术前完善血液学、胸片、心电图常规检查, 涉及头颈部重要血管的手术, 术前备血。入院时未行破伤风抗毒素注射的患者, 皮试后皮下注射1 500单位, 儿童、成人用量相同。若皮试阳性, 改用破伤风免疫球蛋白, 儿童、成人一次用量均为 250 IU, 只限臀部肌内注射, 不得作静脉注射。之后常规检查排除手术禁忌证。同时行异物区的增强CT及CT血管造影检查, 了解异物的位置、长度、与重要知名血管的关系。异物取出的手术治疗以异物所在位置为中心设计切口, 兼以瘢痕隐蔽, 组织功能损伤小, 易于暴露术区为主要原则。麻醉采用气管切开或经口、鼻插管全麻下进行, 颈部异物切口可在异物伤口两端适当扩大切口; 由颌面部刺入的上颌异物未累及上颌窦, 手术入路由创口进入; 异物由口内进入未涉及皮肤, 则经异物刺入点的口内黏膜设计切口; 上颌异物累及上颌窦者, 则经口内上颌前庭沟切口。若异物累及颅脑、咽喉部, 需请相关科室协助诊治。暴露异物后, 清理异物周组织中的污染物及木竹碎片, 保护邻近切口的血管神经, 拔除异物后深部创口出血以填塞压迫止血为主, 填塞材料采用碘纺纱条、止血粉、明胶海绵等, 辅之以口外绷带加压包扎。若出血点离创口较近, 易于暴露和止血, 外科电凝、结扎止血。确认创口内无出血后, 缝合切口, 术后进行抗炎治疗。

典型病例1, 患者, 男, 39岁, 因“ 跌落致左颈部异物外伤8 h” 入院。查体：神志清醒, 生命体征平稳, 呼吸顺畅, 口内未见异常。左颈部小创口, 呈半闭合状, 小竹异物碎屑外露, 轻探可见创口内竹质异物, 未见明显出血。开闭口正常, 有咽异物感。已于外院行破伤风抗毒素1 500单位注射。CT显示：左颈上部颌下区至右侧外耳道耳屏皮下区异物残留, 异物紧贴右颈动脉鞘后方, 由左颈经咽喉壁与椎前间隙达右颈, 合并颈部至纵隔区皮下气肿。经胸外科会诊, 认为颈部至纵隔区皮下气肿可能来源于咽喉壁小破裂孔, 气体沿椎前间隙进入, 暂无手术禁忌。完成相关术前常规检查, 排除手术禁忌证, 在手术室气管切开全麻下行“ 左颈异物取出术” , 切口以异物为中心, 平行于颌骨下缘, 显示暴露异物后, 保护好异物周围的重要血管神经, 拔除异物长约14.5 cm, 由于血液涌出, 创口内迅速填塞碘纺纱止血, 确认无出血后, 术区分层缝合并加压包扎, 术后5 d拔除气管套管, 9 d颈部拆线。2周拔除碘仿纱条, 余创口二期愈合。随访31月, 切口愈合良好, 吞咽略有不适（图1）。

图1

Figure 1

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	图1 典型病例1Figure 1 Pictures of typical case1

典型病例2, 患者, 男, 40岁, 因“ 机器弹射伤至左上颌异物外伤14 h” 入院。查体：神志清, 生命体征平稳, 呼吸顺畅, 口内未见异常。左眶下区一创口, 外露皮肤的木异物碎屑长约2.0 cm, 形状不规则, 未见明显出血。开闭口正常, 无颅神经系统损伤症状。CT血管造影检查显示：左眶下异物贯穿上颌窦前后壁并经破裂孔入颅。左颈内动脉闭塞。请神经外科会诊, 患者无颅内感染症状, 由于涉及颈内动脉, 建议分次取异物。完成相关术前常规检查, 排除手术禁忌证, 在手术室气管切开全麻下行“ 内窥镜左上颌木异物取出术” , 经左上颌前庭沟入路, 剥离上颌窦前壁骨膜至异物刺入处, 窥镜辅助下清除皮下异物碎屑, 保护眶下神经, 切开左上颌窦骨壁, 清理上颌窦内骨性碎屑, 残余血, 行上颌窦根治, 拔除异物长约13.0 cm, 上颌窦后壁破裂孔处少量渗血。术区填塞碘纺纱, 尾端由左下鼻道引出。术后抗炎治疗3 d。术后8 d左颌面部及口内拆线即转脑外科经颞部入路完整取出颅内异物, 长约4.5 cm。术后2周拔除鼻腔碘仿纱条。随访31月, 切口愈合良好, 开口向患侧偏斜（图2）。

图2

Figure 2

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	图2 典型病例2Figure 2 Pictures of typical case 2

头颈部严重木竹异物外伤属创伤的诊治范畴, 在治疗过程中也应遵循一般创伤的诊治原则。当患者就诊时, 首先评估患者生命体征、意识状态; 根据受伤原因做全面细致的体格检查, 发现或排除潜在致命性伤害, 确保危及生命的伤情得以优先有效治疗, 而不应在治疗早期盲目拔除异物, 以免引起致命性出血。

在异物外伤的诊治中, 发现且明确异物位置在治疗中显得尤为重要。根据10例患者经验, 我们首先推荐CT检查。因为CT不仅可以清晰的显示木竹异物的位置、深度, 及与颌骨、血管的关系, 同时可行颌骨和血管三维重建, 更直观地观测异物。对术前制定详细的手术方案具有极大的帮助。国外也有学者认为MRI在发现木竹异物具有一定优势, 但根据我们临床观察, CT在显示木竹异物优于MRI。对于较小且深在的异物, 彩色多普勒超声定位检查具有明显优势^{[4, 5]}。Shokri等^[6] 认为在口腔颌面部CBCT相较于MRI和超声检查, 对非金属异物的检出率最高。

术前除完成相关血液学检查、心电图、胸片常规检查外, 若预估手术可能有出血风险, 应做好自体血回输和备血的准备。术后应密切观察患者生命体征、术区出血渗血情况, 术区局部有无功能障碍。若累及颅脑异物手术, 术后双眼瞳孔大小, 对光反射是否灵敏及肢体运动情况均应严密观察。

术后抗炎治疗以头孢一代或二代联合甲硝唑或奥硝唑预防性治疗3 d为宜, 若术前或术后出现明显感染, 应根据药敏实验用药并监测抗菌谱的变化进而调整用药。本组患者中有1例异物进入颅内, 患者未出现颅脑水肿和颅内感染等症状。若有上述症状出现, 应及时请神经外科会诊, 根据专科意见治疗。若无手术禁忌, 尽快取出颅内异物是治疗的根本所在, 不应一味追求药物使用而求得症状的控制。

口腔颌面外科麻醉插管方式无外乎三种方式, 即：气管切开插管麻醉、口腔插管麻醉、鼻腔插管麻醉。插管方式的选择应根据异物的位置、累及的组织、术者的经验综合判断而定。位于头颈部的异物, 若涉及重要知名血管、口咽腔或可预见的术后气道区水肿、术后继发出血风险的可能, 均应选择气管切开插管的全麻方式。且气管切开插管全麻在严重异物外伤中应用的适应证可放宽。其余部位的异物可根据术者经验、切口是否涉及口腔, 合理选择经口、鼻腔插管的全麻方式。

内窥镜在涉及腔窦性手术中具有无可比拟的优势。近些年, 我科在内窥镜辅助下行口腔颌面手术积累了较为丰富的经验^{[7, 8, 9]}。内窥镜可以实时高清地显示术区情况, 并将术区放大并投射至显示器上; 同时, 内窥镜光源可以到达无影灯光源无法达到的区域, 便于术者肉眼直视下进行手术操作, 对血管、神经达到精准保护。

本组病例中, 有1例上颌异物进入上颌窦, 我们应用内窥镜成功取出, 达到了微创的效果。头颈部除上颌的骨性窦腔, 其他腔隙如：翼颌窝、颞下窝、咽旁间隙等不同于腹腔、盆腔等自然腔隙, 若用内窥镜进行操作, 均需人为建立腔隙。使用内窥镜的前提是术腔的出血或渗血并不影响窥镜下的操作。故人为建立手术腔隙时, 应注意术区的充分止血。而位于颈部软组织上的异物外伤, 创口深在, 涉及单侧或双颈部重要的血管神经, 拔除异物后, 创腔立即充满血液, 难以使用窥镜辅助治疗。

手术导航系统是近些年应用于临床, 以核磁共振、CT等医学影像数据为基础, 在术中起定位作用的一部高精密仪器。目前在口腔颌面外科, 广泛用于肿瘤外科、正颌外科、创伤外科等各个领域。导航应用于头颈部异物取出已有报道。Siessegger等^[10]应用BrainLAB公司的VectorVision2导航系统取头颈部异物, 不仅减少术中术后并发证, 也较传统手术更节省时间。Azarmehr等^[11]通过回顾性分析认为, 导航优势在于快速到达手术目标区域, 提高了手术效率。

本文10例患者中, 仅1例工业伤患者的异物直接损伤颈内动脉, 其余9例均未见颈内外动静脉的直接损伤, 这可能与致伤病因有着密切联系。当木竹异物刺入跌落伤患者时, 其速度和力量均较工业伤弱, 且血管周围往往包裹着厚实的肌肉、疏松润滑的结缔组织。当受到外力挤压时, 组织发生的形变将血管推开, 使异物沿着组织间隙前行, 从而保护血管不受损伤。而工业伤力量强、速度快, 瞬间刺入患者体内, 留给组织形变的时间较短, 从而更容易发生知名血管的损伤。

头颈部木竹异物治疗的难点即为累及重要知名血管损伤的处理。一旦出血, 如何快速、有效的止血是完成治疗的重要保障。出血分动脉性出血和静脉性出血, 根据作者的经验, 若出血点离创伤口较近, 且易于结扎或缝扎止血, 则外科结扎、电凝止血应是首选方案。若出血部位深在, 且为静脉性出血, 填塞和压迫止血应作为首选, 即使颈内静脉破裂出血, 填塞压迫止血也依然有效。而颈部动脉性出血填塞和压迫止血则效果不佳, 介入治疗应是快速止血最有效手段, 一味的盲目探查止血, 只会增加创伤甚至造成更严重的出血。介入手术使用带膜支架不仅可以恢复破裂血管的完整性, 保持血流通畅, 避免血管支配区域的功能障碍。且在术后不需长期使用抗凝药物, 避免抗凝药物带来的不良副作用^{[12, 13, 14]}。

颌面部木竹异物累及颅脑并不常见, 而异物直接损伤颈内动脉并无继发性并发症更为少见。若异物突入颅内, 则病情凶险。应首先进行全面系统的检查, 排除神经功能损伤的症状及颅内感染征象。一旦出现神经功能症状, 应首先处理颅脑异物。另外需应用能突破颅脑屏障的抗生素, 预防颅内感染。本组1例患者异物经破裂孔截断颈内动脉入颅, 未出现神经功能症状, 也无颅内感染征象。故术前制定手术计划时采取两部走策略, 即先去颌面异物后取颅内异物, 一旦拔除颌面异物时出现严重出血, 可避免血液向颅内快速涌入, 减少颅脑二次损伤的风险。

总之, 术前详细检查、评估以及充分的术前准备十分必要; 多学科多手段为安全取出严重的头颈外伤性异物提供保障。