调查对象包括4个年龄组, 分别为15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁城乡常住人口, 调查之月在当地居住达到6个月以上的人。本项目经中华口腔医学会口腔医学伦理委员会批准, 参与调查的对象均签署了知情同意书。

1.2.1 样本量计算 根据样本量计算公式 n=deffuα/22p1-p)δ2进行估算, 15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁估计率分别按照28.9%（2005年我国第三次口腔健康流调12岁恒牙患龋率）、86%（2005年我国第三次口腔健康流调35~44岁、65~74岁牙周疾病检出率）^[1], 总体率p的相对误差δ 控制在10%p（15岁年龄组控制在15%p）, 检验水准α 取双侧0.05, μ _{α /2}=1.96; 考虑复杂抽样设计下估计精度损失和样本分层等因素, 取deff=4.5。计算得出15岁年龄段理论样本量为1 891人, 35~44岁、55~64岁、65~74岁各年龄段理论样本量为282人, 为了方便计算及分配, 15岁年龄段实际样本量为1 920人, 35~44岁、55~64岁、65~74岁各年龄段实际样本量为288人, 总样本量为2 784人。

1.2.2 样本的抽取 采用多阶段分层随机抽样的方法^[2]。第一阶段第四次全国口腔健康流行病学调查技术组以县（区）为初级抽样单位, 采用按规模大小成比例的概率（Probability Proportionate to Size, PPS） 抽样, 从广东省所有区中, 随机抽取2个区, 结果为佛山禅城区、顺德区; 从广东省所有县（县级市）中, 随机抽取2个县, 结果为惠州博罗县、汕尾陆丰市。基于以上抽样结果, 4个区（县）集中在广东省中部, 为了更好地反映广东省的实际情况, 广东省第四次口腔健康流行病学调查技术组确定在广东省省会市, 粤东、西、北片区各再抽取一个区（县）, 结果为广州越秀区、阳江江城区、潮州饶平县、云浮罗定市, 由此组成广东省第四次口腔健康流行病学调查的区（县）级单位。

第二阶段由广东省第四次口腔健康流行病学调查技术组以PPS的方法从每个区（县）抽取3所中学、3个街道（乡镇）, 以PPS的方法从每个街道（乡镇）抽取一个居（村）委会, 总共24所中学、24个居（村）委会, 最后从每所中学抽取80名15岁学生, 从每个居（村）委会抽取35~44岁、55~64岁、65~74岁中老年人各12名, 总样本量为2 784人。以上人群均男女各半。

共3名, 均为从事临床工作3年以上口腔内科医生, 经全国口腔流调技术组培训合格。检查人员牙周疾病标准一致性检验Kappa值为0.62~0.92, 另配备记录员3名。

按照第四次全国口腔健康流行病学调查检查标准^[3]。检查在人工光源下, 以视诊结合探诊的方式进行。检查器械包括平面口镜、CPI探针, 检查按顺序从上颌牙18开始检查至28, 再从下颌牙38开始检查到48; 先检查唇颊面, 从牙齿的唇颊面远中邻接点到唇颊面近中邻接点, 再检查舌腭面, 从牙齿的舌腭面远中邻接点到舌腭面近中邻接点, 牙周袋深度（指由龈缘到牙周袋底的距离）及附着丧失依次探查, 以每个牙的最重情况作为该牙记分。检查探诊的力度不大于20 g。将探针轻轻插入龈沟底部, 平行于牙面长轴, 球部顶端顺应牙根表面解剖轮廓作小幅度上下提拉移动探查。

牙周状况分类, 牙周健康：没有牙周袋（深度≤ 3 mm）; 浅牙周袋：牙周袋4~5 mm; 深牙周袋：牙周袋6 mm或以上; 除外情况：不作记录（大量牙石覆盖牙面、残根、或有不良修复体而无法检查）; 缺失牙。

附着情况分类, 健康：附着丧失0~3 mm; 轻度附着丧失：附着丧失4~5 mm; 中度附着丧失：附着丧失6~8 mm; 重度附着丧失：附着丧失9~11 mm; 极重度附着丧失：附着丧失12 mm或以上; 除外情况：不作记录（大量牙石覆盖牙面、残根或有不良修复体而无法检查）; 缺失牙。

牙周炎分级标准^[4]：排除统计第三磨牙, 无牙周病：无任何轻度、中度、重度牙周病指征; 轻度牙周病：牙周附着丧失 < 4 mm和≥ 2牙位有浅牙周袋或一个牙位有深牙周袋。中度牙周病：≥ 2牙位的牙周附着丧失4~5 mm或≥ 2牙位有深牙周袋。重度牙周病：≥ 2牙位牙周附着丧失≥ 6 mm和≥ 1牙位有深牙周袋。

采用SAS 9.2软件进行统计学分析。计数资料比较进行卡方检验, 计量资料比较进行t检验、方差分析, 方差不齐时用秩和检验, 检验水准定为双侧0.05。

2.1.1 牙周袋检出一般情况 各年龄组城乡人群浅牙周袋的检出率分别为0.52%、38.54%、49.65%、47.22%, 人均牙数分别为0.02、2.05、3.74、2.80; 深牙周袋的检出率分别为0.05%、3.47%、15.97%、9.03%, 人均牙数分别为0、0.07、0.31、0.16; 有牙周袋的检出率分别为0.57%、42.01%、65.63%、56.25%, 人均牙数分别为0.02、2.13、4.05、2.95（表1）。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 广东省15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群牙周袋检出牙数及检出率 Table 1 Prevalence and mean of probing depth （PD） in 15, 35-44, 55-64 and 65-74 year old population in Guangdong province 年龄 （岁） 城乡/ 性别 受检 人数 浅牙周袋（4~6 mm） 深牙周袋（≥ 6 mm） 有牙周袋 Z值 P1值 χ 2值 P2值 检出 牙数 检出率 （％） 检出 牙数 检出率 （％） 检出 牙数 检出率 （％） 15 城 960 15 0.02 ± 0.28 0.31 1 0.00 ± 0.03 0.10 16 0.02 ± 0.31 0.42 0.905 0.366 0.823 0.364 乡 960 19 0.02 ± 0.29 0.73 0 0.00 ± 0.00 0.00 19 0.02 ± 0.29 0.73 男 960 10 0.01 ± 0.21 0.42 0 0.00 ± 0.00 0.00 10 0.01 ± 0.21 0.42 0.910 0.363 0.823 0.364 女 960 24 0.03 ± 0.34 0.63 1 0.00 ± 0.03 0.10 25 0.03 ± 0.36 0.73 合计 1 920 34 0.02 ± 0.28 0.52 1 0.00 ± 0.02 0.05 35 0.02 ± 0.30 0.57 35~44 城 144 321 2.23 ± 4.54 38.19 15 0.10 ± 0.67 4.17 336 2.33 ± 4.86 42.36 0.107 0.915 0.014 0.905 乡 144 270 1.88 ± 3.72 38.89 6 0.04 ± 0.29 2.78 276 1.92 ± 3.85 41.67 男 144 384 2.67 ± 4.73 42.36 16 0.11 ± 0.67 4.86 400 2.78 ± 5.07 47.22 2.466 0.014 3.207 0.073 女 144 207 1.44 ± 3.37 34.72 5 0.03 ± 0.28 2.08 212 1.47 ± 3.46 36.81 合计 288 591 2.05 ± 4.15 38.54 21 0.07 ± 0.51 3.47 612 2.13 ± 4.38 42.01 55~64 城 144 528 3.67 ± 5.00 47.92 56 0.39 ± 1.35 16.67 584 4.06 ± 5.58 64.58 0.120 0.904 0.139 0.710 乡 144 548 3.81 ± 5.39 51.39 33 0.23 ± 0.64 15.28 581 4.03 ± 5.60 66.67 男 144 649 4.51 ± 5.81 54.17 50 0.35 ± 1.32 15.97 699 4.85 ± 6.23 70.14 2.176 0.029 2.601 0.107 女 144 427 2.97 ± 4.38 45.14 39 0.27 ± 0.72 15.97 466 3.24 ± 4.73 61.11 合计 288 1 076 3.74 ± 5.19 49.65 89 0.31 ± 1.06 15.97 1 165 4.05 ± 5.58 65.63 65~74 城 144 413 2.87 ± 4.64 47.22 24 0.17 ± 0.69 9.72 437 3.03 ± 4.89 56.94 0.202 0.840 0.056 0.812 乡 144 392 2.72 ± 4.22 47.22 22 0.15 ± 0.70 8.33 414 2.88 ± 4.50 55.56 男 144 456 3.17 ± 4.94 43.75 33 0.23 ± 0.86 13.19 489 3.40 ± 5.27 56.94 0.767 0.443 0.056 0.812 女 144 349 2.42 ± 3.83 50.69 13 0.09 ± 0.47 4.86 362 2.51 ± 4.00 55.56 合计 288 805 2.80 ± 4.43 47.22 46 0.16 ± 0.70 9.03 851 2.95 ± 4.69 56.25 注 P1值： 各年龄组城乡、男女牙周袋检出牙数均数的Wilcoxon秩和检验P值; P2值：各年龄组城乡、男女牙周袋检出率的卡方检验P值。

表1 广东省15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群牙周袋检出牙数及检出率 Table 1 Prevalence and mean of probing depth （PD） in 15, 35-44, 55-64 and 65-74 year old population in Guangdong province

2.1.2 35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组组间比较 牙周袋检出率及人均牙数差异有统计学意义（χ ²=32.846, P < 0.000 1; F=11.08, P < 0.000 1）, 浅牙周袋检出率及人均牙数差异有统计学意义（χ ²=7.936, P= 0.018 9; F=9.65, P < 0.000 1）, 深牙周袋检出率及人均牙数差异有统计学意义（χ ²=26.301, P < 0.000 1; F=6.58, P=0.001 5）。55~64岁年龄组浅、深及有牙周袋检出率及人均牙数均为最高。

2.1.3 15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁各年龄组内城乡差异 牙周袋的检出率经卡方检验城乡差异无统计学意义（P > 0.05）; 人均牙数经Wilcoxon秩和检验城乡差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.1.4 15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁各年龄组内性别差异 牙周袋的检出率经卡方检验性别差异无统计学意义（P > 0.05）; 人均牙数经Wilcoxon秩和检验, 35~44岁、55~64岁年龄组男性多于女性, 差异有统计学意义（P < 0.05）, 15岁、65~74岁性别差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2.1 附着丧失检出一般情况 各年龄组城乡人群附着丧失为4~5 mm的检出率分别为0.10%、26.74%、33.68%、35.07%, 人均检出牙数分别为0、1.54、4.33、4.05; 附着丧失为6~8 mm检出率分别为0、6.94%、32.29%、27.08%, 人均检出牙数分别为0、0.24、1.23、0.97; 附着丧失≥ 4 mm检出率分别为0.10%、35.07%、79.17%、74.65%; 附着丧失≥ 6 mm检出率分别为0、8.33%、45.49%、39.58%（表2）。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 广东省15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群牙周附着丧失牙数及检出率 Table 2 Prevalence and mean of loss of attachment （LOA） in 15, 35-44, 55-64 and 65-74 year old population in Guangdong province

表2 广东省15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群牙周附着丧失牙数及检出率 Table 2 Prevalence and mean of loss of attachment （LOA） in 15, 35-44, 55-64 and 65-74 year old population in Guangdong province

2.2.2 35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组组间比较 附着丧失为4~5 mm检出率差异无统计学意义, 人均牙数差异有统计学意义（χ ²=5.292, P=0.071; F=39.78, P < 0.000 1）; 附着丧失为6~8 mm检出率及人均牙数差异有统计学意义（χ ²= 59.942, P < 0.000 1; F=24.59, P< 0.000 1）。附着丧失≥ 4 mm检出率差异有统计学意义（χ ²=145.393, P < 0.000 1）; 附着丧失≥ 6 mm检出率差异有统计学意义（χ ²=107.088, P < 0.000 1）; 55~64岁附着丧失检出率最高。

2.2.3 35~44岁、55~64岁、65~74岁各年龄组内性别差异 附着丧失检出率经卡方检验男性高于女性（P < 0.05）, 人均有附着丧失牙数经Wilcoxon秩和检验均为男性高于女性（P < 0.05）。

2.2.4 35~44岁、55~64岁、65~74岁各年龄组内城乡差异 各年龄组内附着丧失检出率城乡差异经卡方检验无统计学意义（P > 0.05）; 人均有附着丧失牙数经Wilcoxon秩和检验, 除65~74岁年龄组农村高于城市（P < 0.05）, 其余年龄组城乡差异无统计学意义（P > 0.05）。

15岁人群牙周炎患病率为0.46%, 其中轻度牙周炎患病率为0.36 %, 中度牙周炎患病率为0.10%。35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群轻度牙周炎患病率分别为12.85%、4.86%、5.21%; 中度牙周炎患病率分别为21.18%、57.99%、54.51%; 重度牙周炎患病率分别为2.08%、10.42%、7.29%。35岁以上的中老年人牙周炎的患病率为58.80%, 其中重度牙周炎患病率为6.60%（表3）。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 广东省15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群牙周炎患病程度 Table 3 Prevalence of periodontitis in 15, 35-44, 55-64 and 65-74 year old population in Guangdong province 年龄 （岁） 城乡/ 性别 受检 人数 健康 轻度 中度 重度 轻度 + 中度 人数 检出率 （％） 人数 检出率 （％） 人数 检出率 （％） 人数 检出率 （％） 人数 检出率 （％） 15 城 960 956 99.58 3 0.31 1 0.10 0 0 4 0.42 乡 960 955 99.48 4 0.42 1 0.10 0 0 5 0.52 男 960 958 99.79 1 0.10 1 0.10 0 0 2 0.21 女 960 953 99.27 6 0.63 1 0.10 0 0 7 0.73 合计 1 920 1911 99.53 7 0.36 2 0.10 0 0 9 0.47 35~44 城 144 92 63.89 18 12.50 31 21.53 3 2.08 49 34.03 乡 144 92 63.89 19 13.19 30 20.83 3 2.08 49 34.03 男 144 75 52.08 24 16.67 41 28.47 4 2.78 65 45.14 女 144 109 75.69 13 9.03 20 13.89 2 1.39 33 22.92 合计 288 184 63.89 37 12.85 61 21.18 6 2.08 98 34.03 55~64 城 144 36 25.00 9 6.25 83 57.64 16 11.11 92 63.89 乡 144 40 27.78 6 4.17 84 58.33 14 9.72 90 62.50 男 144 31 21.53 8 5.56 91 63.19 14 9.72 99 68.75 女 144 45 31.25 7 4.86 76 52.78 16 11.11 83 57.64 合计 288 76 26.39 15 5.21 167 57.99 30 10.42 182 63.19 65~74 城 144 58 40.28 7 4.86 70 48.61 9 6.25 77 53.47 乡 144 38 26.39 7 4.86 87 60.42 12 8.33 94 65.28 男 144 42 29.17 2 1.39 85 59.03 15 10.42 87 60.42 女 144 54 37.50 12 8.33 72 50.00 6 4.17 84 58.33 合计 288 96 33.33 14 4.86 157 54.51 21 7.29 171 59.37

表3 广东省15岁、35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群牙周炎患病程度 Table 3 Prevalence of periodontitis in 15, 35-44, 55-64 and 65-74 year old population in Guangdong province

35~44岁、55~64岁、65~74岁不同年龄组轻、中、重度牙周炎患病率差异经卡方检验有统计学意义（χ ²=98.844, P < 0.000 1）, 35~44岁年龄组轻、中、重度牙周炎患病率低于55~64岁、65~74岁年龄组, 差异经卡方检验有统计学意义（χ ²=86.062, P < 0.000 1; χ ²=55.801, P< 0.000 1）, 55~64岁和65~74岁年龄组间差异经卡方检验无统计学意义（χ ²=4.257, P=0.119）。

牙周炎具有病因多因素性、病变多样性、临床检查客观性不易操作的特点。针对牙周炎特别是在大样本流行病学调查中, 既往存在的主要问题主要有：①缺乏统一的、客观标准的牙周检查指标和方法; ②对群体牙周炎诊断缺乏清晰的定义。

对于评价牙周炎流行情况所采用的牙周检查指标和方法, 以及大样本流行病学调查中, 从节约人力、时间、经费的角度考虑, 一些国内外牙周炎流行病学调查采用的牙周检查方法有社区牙周指数检查（CPI）, 如1995年中国第二次全国口腔健康流行病学抽样调查、中国香港地区2011年口腔健康调查; 中国2005年第三 次全国口腔健康流行病学调查半口设计调查即检查全口牙齿的牙周袋深度或半口牙齿的牙周附着丧失。研究认为采用社区牙周指数或半口设计的牙周检查, 会低估人群特别是中老年人群的牙周炎患病状况, 因而在2009~2012年的美国国民健康和营养调查（NHANES）中, 推荐检查全口牙齿的牙周袋深度和牙周附着丧失, 作为评估牙周炎流行的金标准^[5], 本次调查也采用了检查全口牙齿的牙周袋深度和牙周附着丧失来评价牙周炎的流行状况。

15岁年龄组是WHO推荐评估青少年人群牙周炎患病情况的年龄段。本次调查结果显示15岁人群有0.52%的人有浅牙周袋, 略高于广东省1995年15岁人群浅牙周袋的检出率（0.28%）^[6]。检出有牙周袋的占0.57%, 附着丧失≥ 4 mm的仅占0.10%。Albandar等^[7]2002年荟萃世界各地关于青少年牙周炎流行情况, 分析结论为青少年牙周炎患病率在北美为2.0%~5.0%, 南美为4.0%~8.0%, 西欧为1.0%~3.0%, 非洲为10.0%~20.0%, 亚洲为5.0%~8.0%。由此可见, 广东省15岁青少年牙周炎处于较低流行水平。

35~44岁、55~64岁、65~74岁年龄组人群深、浅牙周袋的检出率和牙数, 随着年龄的增加, 至55~64岁达到高峰, 到65~74岁有下降, 推测与后者缺失牙齿有关。附着丧失≥ 4 mm的检出率随着年龄的增加而增加, 65~74岁年龄组人群即使缺牙较35~44岁、55~64岁多, 仍有较高的附着丧失检出率。牙周炎是慢性累积性疾病, 随着年龄增长, 牙周炎患病率和患病程度增加, 显然年龄因素是牙周炎的危险因素之一。各个年龄组附着丧失的检出率和平均牙数有性别差异, 男性附着丧失的检出率、平均牙数高于女性, 显示广东省牙周炎的流行有性别差异, 一般男性重于女性, 这种现象与10年前广东省牙周炎流行病调查结果一致, 有学者认为这种性别差异与男性吸烟人数较多有关。

对比广东省2005年的流行病学调查结果^[1], 本调查35~44岁、65~74岁年龄组有浅牙周袋检出率增多, 深牙周袋检出率略有减少（2005年两个年龄组浅牙周袋检出率分别为24.31%、38.06%, 深牙周袋检出率分别为5.97%、10.69%）, 有牙周袋的检出率增加（2005年分别为30.28%、48.75%）。35~44岁有附着丧失≥ 4 mm的检出率（为35.07%）低于2005年（44.17%）, 65~74岁有附着丧失≥ 4 mm的检出率（为74.65%）与2005年（74.58%）接近; 35~44岁、65~74岁年龄组附着丧失≥ 6 mm检出率分别为8.33%、39.58%, 略低于2005年相应年龄组人群（12.64%、41.39%）, 上述数据综合显示10年后广东省成人牙周炎的流行状况并没有明显的改善。

对比2011年香港地区35~44岁、65~74岁年龄组（非居住养老院者）有浅牙周袋检出率分别为29.8%、38.8%, 深牙周袋检出率分别为9.8%、20.4%; 附着丧失≥ 4 mm的检出率分别为51.8%、90.5%, 附着丧失≥ 6 mm检出率分别为11.3%、47.4%。除浅牙周袋检出率外, 其余指标均高于广东省相应年龄段人群^[8]。

对牙周炎的诊断和分级, 既往没有清晰和明确的定义。多数学者默认将至少有一个位点或区段的CPI记分为4或牙周探诊深度为 > 5 mm或牙周附着丧失 > 6 mm诊断为重度牙周炎。2007年美国疾病与控制中心协同美国牙周病协会, 提出用于群体牙周炎监测的牙周炎诊断分级新标准。2012年Eke将标准加以改进提出牙周炎分为轻度、中度、重度三级：无牙周炎定义为无任何轻度、中度、重度牙周病指征; 轻度牙周炎定义为≥ 2牙位的邻面位点附着水平丧失≥ 3 mm和≥ 2牙位的邻面位点牙周探诊深度≥ 4 mm（不在同一牙齿上）或有一个位点牙周探诊深度≥ 5 mm; 中度牙周炎定义为≥ 2牙位的邻面位点附着水平丧失≥ 4 mm（不在同一牙齿上）, 或≥ 2牙位的邻面位点牙周探诊深度≥ 5 mm（不在同一牙齿上）; 重度牙周炎定义为≥ 2牙位的邻面位点附着水平丧失≥ 6 mm（不在同一牙齿上）和≥ 1牙位的邻面位点牙周探诊深度≥ 5 mm。检查器械是牙周刻度探针^[5]。Eke等 ^[9]2016年采用此标准评估美国65~74岁年龄组人群牙周炎的患病率为71.5%, 重度牙周炎的患病率为11.8%, 轻中度牙周炎的患病率为59.7%。按照新标准美国2009~2012年国民健康和营养调查（NHANES）^[10]显示 30岁以上人群牙周炎的患病率为45.9%, 重度牙周炎的患病率为8.9%。套用此标准, 统计到广东省65~74岁年龄组人群牙周炎的患病率为67.0%, 重度牙周炎患病率为7.3%, 轻中度牙周炎患病率为59.7%。35岁以上人群牙周炎的患病率为58.8%, 重度牙周炎的患病率为6.6%。Frencken等^{[11, 12]}荟萃分析全球重度牙周炎流行情况, 全球重度牙周炎患病率约为10%, 其中最低为大洋洲4.5%, 最高为拉丁美洲20.4%。

本次调查结果表明, 广东省15岁青少年牙周炎尚处于较低流行水平, 随着年龄的增加, 30~40%的35~44岁人群患有牙周炎, 牙周炎流行情况在55~64岁年龄组达到高峰, 超过70%的55~64岁人群患有牙周炎, 65~74岁老年人群中有60%以上人群患有牙周炎。广东省35~74岁成年人群特别是中、老年人群牙周炎指征检出率高, 中、老年人的口腔健康仍主要受牙周炎的影响, 10年前相比, 广东省成人牙周炎的流行状况并没有明显的改善。

[声明]本研究是“ 2015年度公益性行业科研专项项目— — 第四次全国口腔健康流行病学调查” （201502002）的一部分。