患者, 女性, 42岁。主诉：上前牙烤瓷桥脱落半年。现病史：10年前上前牙于外院行烤瓷桥修复, 半年前烤瓷桥松动脱落, 于外院活动义齿修复, 现要求固定修复。既往病史：既往体健, 否认药物过敏。专科检查：患者上颌活动义齿在位, 上唇较短, 高笑线, 垂直距离较短, 前牙区深覆牙合、深覆盖。取下活动义齿可见：12、13缺失, 11、14、21、22、23残根断面平龈或龈下, 表面龋坏, 探质软, 无叩痛, 无松动。根尖片显示：11、14、21、22、23根尖阴影, 根管粗大, 壁薄。诊断：牙列缺损（12、13缺失）; 牙体缺损（11、14、21、22、23残根）。

目前常用的风险评估体系是国际口腔种植学会（ITI）制定的SAC分类, 该分类为不同类型的修复和外科病例提供了指导原则, 为医生选择合适病例, 制定种植治疗计划提供参考^{[6, 7]}。本病例为前牙区多颗牙的即刻种植手术, 难度较大, 且在临床检查中发现患者为高笑线, 咬合情况复杂, 采用SAC系统评价, 发现患者为高美学风险、高复杂种植手术、高度复杂修复风险, 从而制定了相应较复杂的治疗计划。

美学风险评估详表1, 前牙区多颗牙的即刻种植属于高复杂手术, 患者美学风险高, 且存在副功能咬合, 且修复空间垂直和水平距离不足, 故属于高度复杂修复风险。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 美学风险评估表 Table 1 Esthetic risk assessment 美学风险因素 低 中 高 健康情况 健康 √ 免疫功能低下 吸烟习惯 不吸烟 √ 少量吸烟（ < 10支/d） 大量吸烟 （ > 10支/d） 患者的美学期望值 低 中 √ 高 唇线 低位 中位 高位 √ 牙龈生物型 低弧线, 厚龈型 √ 中弧线, 中厚型 高弧线, 薄龈型 牙冠形态 方圆形 √ 尖圆形 位点感染情况 无 慢性 √ 急性 邻牙牙槽嵴高度 到接触点 < 5 mm 到接触点5.5~6.5 mm √ 到接触点7 mm 邻牙修复状态 无修复体 √ 有修复体 缺牙间隙宽度 单牙 > 7 mm 牙 < 7 mm 两颗或两颗以上 √ 牙槽嵴解剖 无骨缺损 水平向骨缺损 √ 垂直向骨缺损 注 √ 表示该患者美学评估存在的因素。

表1 美学风险评估表 Table 1 Esthetic risk assessment

不翻瓣微创拔除11、14、21、22、23残根, 同期植入11、14、21、23 Straumann植体4枚, 同期予以骨增量手术。由于11、14、23唇侧骨壁薄, 无法提供可靠的初期稳定性, 不考虑即刻负荷; 术后予以旧活动义齿过渡; 临时冠桥修复, 牙龈塑形; 永久修复。

1.4.1 术前准备 拍摄临床照片, 拍摄轻开口位CBCT, 取藻酸盐印模灌注超硬石膏研究模型, 构建数字化模型, 设计种植体位置：利用Simplant^® 设计软件, 将CBCT数据和模型扫描数据进行配准, 在Simplant^® 软件中模拟设计修复体, 以修复为导向设计种植方案, 设计螺丝固位型修复体, 设计种植体螺丝孔开口位于修复体舌侧窝处（图1）。

图1

Figure 1

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	图1 术前口内像、X线片、CBCT三维重建和植入位点骨量测量Figure 1 Pre-treatment intra-oral image, X-ray, CBCT and alveolar bone measurement of implant site

1.4.2 即刻种植、活动义齿过渡修复 上颌前牙区“ 碧兰” 局麻下, 牙周膜充分分离, 不翻瓣微创拔除11、14、21、22、23残根, 唇侧骨壁存, 牙龈为厚龈型, 质地韧; 于11、14、21、23位点分别各植入1枚种植体。扭矩均大于15N· cm, 种植体与唇侧骨壁间隙约2 mm, 置入2.0 mm高度美学愈合基台, 植入Bio-Oss^® 骨粉, 表面覆盖凝胶海绵, 术后全景片检查（图2a）。

图2

Figure 2

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	图2 术后照Figure 2 Photos of postoperation

1.4.3 牙龈塑形 愈合3月后戴入临时冠, 通过调改临时桥的形态对软组织进行引导和塑形。由于患者11~14缺牙间隙与21~23缺牙间隙相近, 且患者为高笑线, 为了保持美观和对称性, 在调改过程中, 对该病例选择性修复14、12、11、21、22、23; 且对14进行形态修整, 使14颊侧与23颊侧形态接近, 获得了患者的认可, 并获得了较好的美学修复效果和穿龈形态。临时桥共修改4次, 历经5月（图2b~2c）。

1.4.4 最终修复 软组织形态稳定后取终印模, 开始正式修复。采用个性化印模帽与个性化托盘印模技术精确记录种植体的三维位置与种植体穿龈轮廓形态。制取最终工作模型后, 予以面弓转移, 获取正中牙合位、前伸牙合、侧方牙合咬合记录, 上牙合架, 牙合架上进行咬合分析。并最终选择螺丝固位的钛合金支架, CAD/CAM切削制作, 表面予以烤塑修复, 兼顾了患者咬合紧、修复空间不足以及美观效果的要求（图2d~2e）。

与常规种植相比, 即刻种植具有缩短治疗时间, 减少手术次数, 更好保存软硬组织的优点, 而且其成功率也得到了证实。随着植体表面处理技术和GBR的发展, 即刻种植的适应证选择也越来越宽, 慢性炎症期能做好局部牙槽骨的清创处理, 同样能取得良好的种植效果。

关于前牙种植时机, Hä mmerle等^[8]于2014年将前牙种植分为4种类型, 认为有完整且厚的唇侧骨壁、低美学要求的患者为1型, 适合即刻种植。Kan等^[9]根据牙根在CBCT中位置将前牙种植分为4型, 认为根尖区有3~5 mm骨量及种植体有50%在骨内, 以满足即刻种植初期稳定性要求。本例患者经过术前CBCT检查, 植入点唇侧骨壁厚度基本大于1 mm, 根尖区存在3~4 mm垂直方向骨量, 基本符合Hä mmerle和Kan等^{[8, 9]}的要求, 而且根尖区无急性炎症, 故选择即刻种植。

近年来, 微创种植手术的兴起, 不翻瓣技术应用也越来越广。微创拔牙技术, 可避免或减少对牙槽窝骨壁（特别是唇侧骨壁）的损伤, 采用微创拔牙专用器械, 直接切断牙周膜而不损伤牙槽骨, 有利于保持唇侧骨壁及牙槽间隔的完整。不翻瓣技术, 可以不损伤牙龈组织, 最大限度保存原有牙龈高度, 甚至原龈缘形态^[10]。不翻瓣手术较翻瓣手术创伤小, 并发症少, 在软硬组织的保存上效果好, 能明显提高患者满意度。虽然不翻瓣手术无法直视牙槽骨的形态, 医生在近乎盲视下操作, 植入方向、深度较难把握, 但计算机辅助设计制作的种植导板技术的发展为更多的医生提供了直观的保证。

2013年的国际口腔种植学会建议, 要达到最佳的牙种植术后稳定的美学效果, 在选择病例及操作中需达到以下条件：厚龈生物型软组织; 完整的唇侧骨壁; 种植体平台至少距离唇侧骨板内壁面2 mm; 唇侧骨板厚度1 mm以上; 局部无急性炎症; 即刻种植时牙槽窝根尖区及腭侧部位的可用骨量能提供足够的初始稳定性; 可考虑3D成像系统的应用; 为减少唇侧骨板的吸收应使用替代速率较低的骨替代材料^[11]。本病例术前在Simplant^® 软件内模拟种植, 依照2013年ITI共识设计种植体位点, 根尖区保证3 ~ 5 mm骨量, 植体设计为12 mm深度; 拔牙窝偏腭侧植入种植体, 且植体唇侧与牙槽窝内壁间间隙控制在2 mm内。Simplant设计的种植方案通过3D打印制作数字化种植导板, 确保种植位置与方向的准确。

上前牙种植手术后的软组织处理包括：基台的选择, 临时冠修复, 附着龈的重建, 其中种植临时冠具有较好的牙龈诱导效果, 使牙龈袖口接近天然牙, 对前牙美学修复具有重要意义。Jemt^[12]在上前牙单颗牙种植修复的研究中发现, 在种植体上安放临时冠以引导种植体间牙龈乳头成型, 其效果要优于仅安放愈合帽。目前即刻种植即刻修复（immediate implant placement and provisionalization, IIIP）为目前国际种植研究的热点, 目前大多数文献支持的IIIP纳入标准为：无法保留的根折牙、无法治疗的龋坏和残根、不可逆性根管治疗失败牙、无法保留的牙周病患牙、无法重新修复的不良修复体等; 充足的水平及垂直骨量, 唇侧骨板完整, 不伴有明显的软硬组织缺损, 拔牙窝底至少有3~5 mm可用骨高度, Ⅰ ~Ⅲ 类骨质; 角化龈≥ 2 mm, 牙龈外形丰满; 患者咬合关系稳定。排除标准包括：全身健康情况不良; 口颌局部条件不佳, 严重张口受限, 磨牙症, 重度吸烟者及口腔卫生状况极差者; 患牙根尖有感染, 牙周软硬组织炎症处于急性活动期, 牙、骨粘连或拔牙位点存在外伤; 种植体植入后无良好的初期稳定性, 植入扭矩不足35 N· cm^{[13, 14, 15]}。本次病例11、14根尖存在局部炎症, 且植入后初期扭矩不足35N· cm, 故选择延期临时冠牙龈塑形。术后愈合半年后将种植临时冠调整出较为理想的形态, 诱导牙龈软组织成型; 并以临时冠为模板, 指导牙龈修整手术改善上前牙牙冠的长宽比, 辅助确定最终修复体的形态。

制取终印模时, 准确复制口内的软硬组织形态是最终修复能否成功的关键因素。个性化种植印模技术可以精确复制种植体三维空间位置的同时, 通过个性化转移杆精确复制临时冠穿龈轮廓外形^[16]。本次病例采取个性化转移杆精确转移种植体周软组织信息, 获得了较好的临床修复效果。

咬合是影响种植体稳定性和使用寿命的关键因素之一, 为获得利于种植体保护牙合, 需要从多方面考虑以降低传导到种植体上的牙合力、侧向力和扭力。Sheridan等^[17]对单颗及多颗种植修复体的咬合提出以下建议：①相互保护牙合关系。②减少悬臂设计及减轻悬臂受力。③分散咬合力及咬合接触：增加种植体数目, 增加咬合接触点, 植体咬合接触应比邻牙轻。④减轻侧向牙合力及剪切力：减少不良咀嚼习惯, 保证足够的牙冠高度, 减小冠根比例, 修复体达到被动就位, 减少牙合面面积, 降低牙尖斜度, 种植冠的咬合接触点应位于中央窝。⑤在患者骨质较差情况下, 选择逐步负荷。⑥选择与骨结合较好的植体形状。⑦对患者的咬合进行随访。本病例报道为前牙区多颗牙齿缺失, 其缺牙数目多, 种植修复体的咬合跨及前后牙区, 咬合较紧, 垂直修复空间较小, 经分析后, 选择了上颌前牙CAD/CAM钛支架一体烤塑桥。将11、14、21、23进行联合支持, 可以分散总负荷, 达到平衡牙合力, 降低14植体较重的咬合负担; 并且11、14、21、23为弓形的面式布局, 可以避免单侧直线分布可能带来的扭转力矩。另外减少13修复体, 并对14修复体进行适当形态修整及降低舌尖斜度, 能减轻牙合力, 并降低前伸及侧方运动对种植体的影响。

本例上颌连续多颗前牙, 采用了微创拔牙、即刻种植, 延期修复并结合暂时修复体牙龈成形的方式治疗, 获得了较好的临床效果。长期疗效还有待进一步观察随访。