本实验98例患者共136颗受试牙, MN组68颗, RUX组68颗, 随访6~24个月。6月随访时, 2组均未发生全冠及纤维桩的松动、脱落、根折、纤维桩折断、根尖周炎, 纤维桩修复的成功率均为100%。12月后随访, MN组成功率为100%, RUX组发生1例纤维桩脱落（受试者为男性, 中切牙, 残根位于龈上0.5 mm, 牙本质肩领较少）成功率为98.53%, 两组间成功率差异无统计学意义（χ ²=1.01, P> 0.05）。24月后随访, MN组和RUX组均发生1例X线片检查显示根尖周暗影扩大, MN组成功率为98.53%, RUX组成功率为97.06%, 两组间成功率差异无统计学意义（χ ²=0.34, P> 0.05）。统计学结果见表2。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 2MN组和RXU组的成功率情况和统计学分析 Table 2 Success rate and statistical analysis among two groups of samples 随访时间（月） 成功率（%） χ 2值 P值 MN组 RXU组 6 100 100 - - 12 100 98.53 1.01 0.612 24 98.53 97.06 0.34 0.356

表2 2MN组和RXU组的成功率情况和统计学分析 Table 2 Success rate and statistical analysis among two groups of samples

纤维桩修复失败的主要类型为粘接失败。桩道预备时会产生的牙本质碎屑和变性的有机物, 这些物质黏附在根管壁表面形成较厚的玷污层, 根管窄而深, 在密闭空间张力大, 树脂粘接剂聚合时会形成很大的收缩应力, 这些因素都影响着粘接强度。

根据对牙本质处理方式的不同, 树脂粘接剂分为3种类型：全酸蚀、自酸蚀与自粘接。全酸蚀作为一种湿粘接技术, 虽然大量的体外实验证实其能高效的清除根管表面的污染物使得粘接剂可以顺利的渗入牙本质小管和胶原纤维网的间隙中, 形成有效的粘接网络, 明显优于其他两种粘接系统^{[6, 7]}, 但在临床实验中并无差异, 甚至与后两者比较其失败风险更高, 这可能与全酸蚀粘接步骤较复杂, 技术敏感性强, 牙本质表面湿度较难控制等特点有关。随着口腔材料和技术的发展, 在保证足够固位力的前提下, 低技术敏感性和粘接过程的简化成为发展趋势。因此全酸蚀粘接剂在临床上的应用日趋减少。自酸蚀与全酸蚀的区别在于去除玷污层和牙本质脱矿的程度。自酸蚀粘接剂中弱酸化的甲基丙烯酸酯可溶解玷污层内的有机物并使其及其下层表浅的牙本质脱矿, 但不去除玷污层。自酸蚀粘接剂的酸蚀和树脂渗入同步进行, 它与羟基磷灰石脱矿产生的Ca²⁺发生化学反应形成氢键结合^[8], 同时玷污层与渗入的树脂单体形成混合层, 并与渗入牙本质小管内的树脂水门汀结合, 形成特殊的与树脂交杂的网架, 嵌入牙本质内部, 从而达到树脂水门汀与牙本质粘接的目的。有学者认为自酸蚀粘接剂与全酸蚀相比, 因不需要单独酸蚀和冲洗, 使得牙本质钙离子浓度相对较高, 与粘接剂中磷酸基团的化学结合力反而增强^[9]。自粘接系统是将自酸蚀技术和粘接单体混入树脂水门汀内, 无需对牙本质表面进行酸蚀、涂布处理剂等任何处理, 临床操作简单, 技术敏感性低, 可大大降低因为酸蚀和隔湿带来的粘接失败风险^[10]。RelyX Unicem是临床上应用最早、最广的双固化、自粘接树脂水门汀, 其化学反应的原理是磷酸甲基丙烯酸单体分子至少含有两个磷酸基团和两个C=C双键。磷酸基团与羟基磷灰石中的Ca²⁺发生螯合反应, 形成稳固的化学结合, 与羟基磷灰石中的-OH、=NH等基团形成氢键, 增加两者的粘接强度^[11]; 不饱和的C=C双键在聚合后发生相互交联, 形成三维聚合网, 既有利于粘接, 又可以保持树脂水门汀良好的机械性能; 磷酸基团则在混合初期发生水解产生H⁺, 可以使玷污层和牙齿硬组织脱矿, 增强树脂水门汀与牙本质的粘接^[12]; Unicem加入的无机填料碱性玻璃可以释放离子中和水解后的酸性环境, 从而保证了粘接系统的稳定性。目前国内外学者对于自酸蚀和自粘接两种树脂水门汀粘接性能的优劣尚无统一结论, 国外学者研究表明自粘接树脂水门汀与自酸蚀树脂水门汀相比, 其效果不受操作者经验的影响, 且技术敏感性更低^[13]。

国内学者实验发现自酸蚀树脂水门汀的粘接强度高于自粘接树脂水门汀, 但前者的微渗漏情况较后者严重^[6]。本实验中两组在24月随访时均发生1例X线片检查显示根尖周暗影扩大, 这说明修复后产生了根向微渗漏, 影响了根尖周组织的健康, 这也是评价桩核修复效果的一个重要指标。国内学者实验结果显示, 自酸蚀组的渗漏情况较自粘接组更为严重^{[6, 14]}。这可能是因为自酸蚀粘接剂因不需要单独酸蚀和冲洗, 在粘接剂固化后仍有残留的H⁺在混合层下方继续对牙本质进行脱矿, 造成下层空虚, 容易发生渗漏; 自酸蚀粘接系统的高亲水性也导致其树脂成分在冷热循环的过程中更易发生水解^[15]。自粘接水门汀Unicem脱矿能力低, 与根管内牙本质之间没有混合层和树脂突, 磷酸酯作为亲水单体在粉液混合后表现出极强的亲水性, 容易导致胶原纤维水解, 使粘接界面产生微渗漏, 但是仍有很多学者研究证实自粘接树脂粘接剂的边缘微渗漏小, 粘接强度显著高于其它树脂粘接剂^{[16, 17]}。

当然, 桩核能否获得良好的固位力、减少微渗漏的发生还取决于其他因素, 如剩余牙体组织的多少^[18]、桩腔预备的时机^[19]、临床操作因素等。Ferrari 等国外学者发现, 无牙本质肩领的牙行纤维桩修复后失败率非常高, 是牙体组织剩余3个壁的10倍, 是有完整牙本质肩领的2倍^[20]。本实验中RUX组发生的1例纤维桩脱落即为龈上0.5 mm、牙本质肩领较少的中切牙残根, 牙本质肩领的大量缺失可能是导致修复失败的主要因素。纤维桩表面的处理方法也可显著影响玻璃纤维桩与牙本质的粘接强度, 推荐临床上选择应用硅烷偶联剂^[21]。另外, 桩道预备过程中形成的玷污层也会影响树脂水门汀的渗透性^[22], 潜在影响纤维桩的粘接强度。国内学者实验证明, 根管超声冲洗和Er：YAG激光较传统的NaClO溶液能更有效的去除根管壁上的碎屑和玷污层。因此, 有效去除玷污层、获得适合粘接的干净的牙本质表面对于改善牙本质壁与树脂粘接剂界面的粘接效果也显得非常必要^[23]。

综上所述, 自酸蚀和自粘接两种树脂型水门汀用于粘接纤维桩的短期临床效果基本满意, 临床操作均较为简便和高效。当然, 2年的随访时间对于判断纤维桩修复的远期成功率仍然是不够的, 仍需进一步延长随访时间以获得更为可靠的临床研究数据, 为临床上纤维桩粘接系统的选择提供依据。