选择温州医科大学附属口腔医院和暨南大学附属惠州口腔医院正畸科2010年1月~2015年1月期间收治的前牙开 患者 7 例, 其中男性 4例, 女性3例, 年龄8~14 岁, 平均年龄10.0 ± 0.5岁。纳入标准：骨性前牙开 , MP-SP > 40° ; 颈椎片显示处于生长发育期; 牙周状况良好, 无牙龈红肿, 牙齿无松动, X线片示牙槽骨吸收少于根长1/3, 无根分叉病变; 配合良好。

NMIA矫治器的设计 颏部作为一种稳定有效的口外支抗部位在临床上应用久远, 其相关支抗装置通常为颏兜 ^{[9, 10, 11]}。由于颏部与下颌磨牙特殊的解剖结构位置, 使得以颏部为支抗的口外力能传递到下颌磨牙 面从而产生压低磨牙的矫治力。因此我们设想将以颏部为支抗部位的口外力支抗技术与现有的磨牙压低矫治技术有效地结合起来, 研制出一种全新的口外力式增强 垫矫治器, 发挥口外力与 垫各自的优势。

NMIA的结构由颏托、连接体、 垫构成（图1）。颏托由牙科自凝塑料制作而成, 可根据不同患者的颏部形态制作个性化颏托。其主要作用是通过连接体将矫治力的反作用力传递至颏部组织, 起口外支抗作用。连接体由直径1.2 mm的不锈钢圆丝弯制而成, 用于连接口内的 垫和口外的颏托, 同时在连接体水平杆与颏托牵引钩之间使用橡皮筋或弹性拉簧施加作用力, 产生口外力压低下颌磨牙。 垫由牙科自凝塑料制作而成, 厚度约5 mm, 覆盖下颌磨牙 面。其主要作用是将口外作用力传递至下颌磨牙上; 同时 垫也可以将咀嚼肌的肌张力传递到上下颌磨牙上, 发挥后牙被动 垫的矫治效果。

图1

Figure 1

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	图1 NMIA成品件Figure 1 NMIA’ s finished product

1.3.1 矫治器的临床制作 选取7例符合新型矫治器治疗适应证的患者, 分别制作下颌牙列石膏模型和颏部石膏模型, 并口外在模型上制作成下颌磨牙 垫和颏托。其中颏托前部连接有两条直径1.2 mm的不锈钢圆丝弯制的连接体, 每条长约30 cm; 颏托下缘处连接有直径0.8 mm不锈钢圆丝制成的挂钩, 用于加载口外牵引力。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 下颌第一磨牙矫治前、后相对基准平面的垂直距离变化 Table 1 Comparison of the vertical distance between the Mandibular first molar to MP plane before and after the treatment （mm, n=7） 病例 矫治前 矫治后 差值 t值 P值 1 22.27 20.92 1.35 10.25 0.000 2 22.50 19.90 2.60 3 21.91 21.00 0.91 4 23.35 21.96 1.39 5 22.76 19.21 3.55 6 22.83 21.05 1.78 7 20.94 19.01 1.93

表1 下颌第一磨牙矫治前、后相对基准平面的垂直距离变化 Table 1 Comparison of the vertical distance between the Mandibular first molar to MP plane before and after the treatment （mm, n=7）

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 上颌第一磨牙矫治前、后相对基准平面的垂直距离变化 Table 2 Comparison of the vertical distance between the maxillary first molar to MP plane before and after the treatment （mm, n=7） 病例 矫治前 矫治后 差值 t值 P值 1 12.93 12.60 0.33 2.13 0.650 2 11.75 11.37 0.32 3 12.60 12.18 0.42 4 10.96 10.96 0.00 5 13.27 13.20 0.07 6 9.89 9.90 -0.01 7 12.59 12.03 0.56

表2 上颌第一磨牙矫治前、后相对基准平面的垂直距离变化 Table 2 Comparison of the vertical distance between the maxillary first molar to MP plane before and after the treatment （mm, n=7）

1.3.2 矫治器的临床戴用 矫治器连接体的弯制成形：颏托就位后, 将不锈钢丝水平向前弯至与牙列 平面平行, 再垂直向上弯至与水平部垂直, 在位于口角高度的位置水平向后弯向口内形成水平杆, 终止于目标磨牙 面处; 在连接体水平杆口角前方弯制一挂钩用于加载口外牵引力。

连接体与 垫的连接：连接体弯制成型后, 将 垫就位于目标磨牙上, 用橡皮筋在口外加力的状态下保持连接体钢丝与 垫的稳定接触, 随后将连接体末端与 垫用自凝材料连接成一体。等自凝材料固化后, 将成型的矫治器（包括颏托, 连接体, 垫三部分）打磨抛光并调整 垫与对颌牙的咬合接触关系, 保证 垫与上颌双侧磨牙均匀接触。用测力计口外测量下颌磨牙实际所受矫治力的大小, 将单颗磨牙受力控制在150~200 g之间。

1.3.3 矫治器的临床疗效评估 所有戴用NMIA的患者均采集治疗前后的X线全景片和头颅侧位片、口内外临床照片、牙颌模型等进行分析。一期治疗结束的临床指标为：前牙开 纠正, 建立正常覆 、覆盖。一期NMIA的平均治疗时间为 2~6 月, 二期可行直丝弓固定矫治。一期治疗结束后测量7位患者治疗前后上下颌第一磨牙垂直方向上的移动距离进行比较, 在头颅侧位片上分别测量下颌第一磨牙（下颌磨牙阻抗中心点LMoR）至下颌基准平面（MP平面）和上颌第一磨牙（上颌磨牙阻抗中心点UMoR）至上颌基准平面（PP平面）的垂直距离的变化值, 进行配对t检验。

采用 SPSS 17.0软件进行数据分析。对所得数据进行配对 t 检验, P < 0.05 为差异有统计学意义。

经典研究认为, 高角骨面型的形成主要是由于相对较小的髁突垂直生长量, 和相对较大的上颌骨垂直生长量及上下颌后牙牙槽突垂直生长量, 共同导致的下颌骨后下旋转所致^[12]。根据这一机制, 就正畸治疗而言, 控制后牙垂直高度无疑是阻止高角骨面型患者的下颌骨发生后下旋转的最可行方式。因此, 可以通过控制后牙的垂直高度来控制高角病例的下颌平面, 而进一步压入后牙则可以治疗高角型骨性开 畸形。

在以往对高角病例的垂直向控制的研究中, 磨牙的压入治疗经历了由单颌控制发展到双颌控制的过程, 前者以磨牙高位牵引头帽为代表, 后者则包括垂直牵引头帽颏兜、后牙 垫等。单颌磨牙的绝对压低可使下颌平面前上旋转, 使前牙开 得以矫正。当上下颌磨牙高度之和被视为一个整体值时, 双颌磨牙控制就会呈现出明显优势。如果希望获得更大的下颌平面前旋量, 则需控制双颌磨牙 ^{[13, 14]}。研究认为, 中重度高角型开 者更适合进行双颌磨牙控制; 而轻度骨性开 者, 要实现下颌平面的前上旋转, 只需单颌磨牙控制即可。在临床应用中, 应用种植体支抗压低上颌磨牙的临床可行性更大, 因为种植体在上颌颊侧的植入成功率最高, 在下颌则缺少足够的植入空间。因此上颌磨牙的压入治疗更为常见^[15]。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 矫治前后侧位片测量值变化 Table 3 Comparison of the Cephalometric data before and after the treatment 测量项目 治疗前 治疗后 变化值 SNA（dgree） 78.1 78.1 0.0 SNB（dgree） 75.0 75.5 0.5 ANB（dgree） 2.8 2.6 0.2 U1-SN（dgree） 98.9 99.0 0.1 L1-MP（dgree） 95.6 95.2 0.4 U1-NA（mm） 4.4 4.9 0.5 L1-NB（mm） 8.1 7.4 0.7 U1-L1（dgree） 124.4 127.6 3.2 MP-SN（dgree） 40.9 40.0 0.9 N-ANS（mm） 52.8 52.5 0.3 ANS-Me（mm） 71.9 70.0 1.9 N-Me（mm） 124.7 122.5 2.2 UMoR-PP（mm） 12.5 12.1 0.4 LMoR-MP（mm） 22.9 21.0 1.9 Overjet（mm） 2.0 1.1 0.9 Overbite（mm） -4.9 0.3 5.2 wits -3.5 -1.2 2.3

表3 矫治前后侧位片测量值变化 Table 3 Comparison of the Cephalometric data before and after the treatment

注 dgree表示角度, SNA：由鼻根点N至上齿槽座点A连线与前颅底平面SN所构成; SNB：由鼻根点N至下齿槽座点B连线与前颅底平面SN所构成; ANB：上齿槽座点— 鼻根点— 齿槽座点角; U1-SN：上中切牙-前颅底平面角; L1-MP(下颌切牙角)：下切牙与下颌平面的交角; U1-NA：上中切牙切缘至NA平面的垂直距离; L1-NB：下中切牙切缘至NB平面的垂直距离; U1-L1(上下中切牙角)：上下中切牙牙长轴的交角; SN-GoGn：下颌平面与SN平面的交角; N-Me(全面高)：从鼻根点到颏下点的距离; N-ANS（上面高）：从鼻根点到前鼻棘点的距离; ANS-Me(下面高)：从前鼻棘点到颏下点的距离; UMoR-ANS-PNS：上颌磨牙阻抗中心点-腭平面的垂直距离; LMoR-Go-Gn：下颌磨牙阻抗中心点-下颌平面的垂直距离; Overjet：前牙覆盖; Overbite：前牙覆 ; Wits值：上下齿槽座点AB向功能性 平面作垂线的交点间的距离。

临床证实微种植体是一种良好的支抗装置, 但其作为一种新兴的矫治装置, 尚存在不少缺陷和手术并发症。如：稳定性、安全性不够; 时有折断、脱落的情况发生; 偶有并发症出现, 如损伤牙周膜、上颌窦或神经, 压迫牙根, 手术创伤, 并伴有不同程度的组织肿胀等。Tarraf等^[16]的研究认为受患者口腔解剖结构和手术并发症的限制, 尤其是在青少年患者群体中, 微种植体尚不能在临床中广泛应用。

目前国内外鲜有下颌磨牙压低矫治器的研究报道。本研究旨在研制新型下颌磨牙压低矫治器, 供临床正畸医师选择使用。

NMIA主要适用于高角型开 畸形患者, 因为无需同期联合固定矫治器的使用, 尤其适用于替牙期骨性开 患者的早期矫治。

本研究设计的NMIA, 其加力功能部件采用口外力式支抗体, 使用橡皮筋或弹性拉簧在口外加力, 产生柔和而持久的矫治力。由于下颌磨牙与颏部独特的解剖结构特点, 压低下颌磨牙矫治力的反作用力恰好可以作用于下颌颏部组织上。为了不影响下颌磨牙的压入移动, 口内 垫与磨牙 面、口外颏托与颏部组织的接触均为活动接触, 在口外牵引力的作用下既能保证足够的固位与稳定, 又具有充分的灵活性。通过连接体的传导作用将作用于下颌磨牙 面的矫治力传递至下颌颏部, 这种设计思路和以往的矫治方法和理念是完全不同的。

4.4.1 安全可靠 由于NMIA将矫治力的反作用力传递至口外的颏部组织, 牙列中其它牙齿不受力, 不会引起其它牙齿的近远中倾斜、压低、伸长或颊舌向倾斜、扭转以及牙弓变形。同时由于NMIA是可摘装置, 可以在治疗期间单独或者联合固定矫治器使用, 不会影响固定矫治的疗程。

4.4.2 结构简单, 价格低廉, 易于推广 NMIA由口腔科常用材料制作而成, 结构简单, 制作成本低, 容易被患者接受并推广。制作完成后矫治器不再需要修改调整, 复诊加力可以在口外操作完成, 大大延长复诊间隔时间和减少椅旁操作时间。

4.4.3 无创伤性 NMIA由于使用口外装置加强支抗, 既实现了绝对支抗, 又避免了手术对患者的伤害; 既确保了疗效, 又降低了治疗风险, 容易被医师和患者接受。

4.4.4 操作简单, 便于摘戴, 利于口腔卫生维护 NMIA是活动装置, 患者可以自行摘戴, 并且摘戴时的操作比其他口外装置（如头帽、颏兜、面具）简单, 患者易于操作并配合, 不影响口腔卫生的维护。

4.4.5 要求患者配合高 NMIA是口外支抗装置, 与其他口外装置一样, 虽然有其内在的优势, 但需要患者的配合戴用才能产生疗效。因此该矫治器的主要缺陷是需要患者的高度配合, 对患者的配合要求较高。

压低磨牙作为正畸治疗的常用矫治手段已有半个多世纪的历史, 大量的基础及临床研究结果显示, 压低下颌健康磨牙适用的力值为30~600 g^{[4, 5, 6, 9]}。我们设计的NMIA, 理论上可以产生较大的矫治力, 但由于矫治器作用时间短（以夜间戴用为主）, 并且力值恒定无衰减, 因此在应用时将其力值控制在每颗磨牙受力150~200 g ^{[17, 18, 19]}, 可先使用轻力, 根据患者的耐受性及配合情况再调整力的大小。

根据以往的研究经验, 后牙被动 垫需每天戴用18 h以上, 平均作用7个月才能产生压低磨牙的临床效果^[20]; 用口内的加强装置如弹簧、永磁体等制成的后牙增强型 垫, 要求每天戴用20 h以上, 平均戴用5个月时间^{[5, 6, 21, 22]}; 口外力式增强型 垫则要求每天戴用口外装置12~14 h^[9]。NMIA也是口外力式增强型 垫, 综合了口外力和后牙被动 垫自身的作用力对磨牙产生压入效果。由于该矫治器产生的矫治力值大小稳定, 戴用配合要求高, 所以推荐的戴用时间为每天12 h以上。临床初步应用证明, 每天戴用矫治器12 h便能产生明显的临床疗效, 同时也减少了患者的戴用时间, 降低了配合的难度系数。

根据Umal和Zü leyha的研究^{[4, 5, 6]}, 磨牙压入治疗后的保持应使用附有后牙被动 垫的保持器, 保持时间同常规保持器。在目前的临床评估阶段尚未见明显的垂直向复发, 长期的稳定性还有待追踪观察。

综上所述, NMIA最大的特点就是由颏部作为口外支抗部位加载矫治力, 通过连接体将矫治力加载于下颌磨牙的 面, 避免了支抗丧失造成的牙齿不利移动。新型矫治器结构简单, 成本低廉, 安全无创, 疗效明显, 非常适用于生长发育期患者骨性开 畸形的早期矫治。