2007年6月— 2016年12月在烟台市口腔医院接受全程CAI手术的牙列缺失患者9例, 其中男性7例, 女性2例, 年龄为（59 ± 9）岁, 9例患者均用Simplant软件在骨质条件好的位点设计4~14枚种植体（表1）。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 9例患者的种植位点 Table 1 Implant sites of 9 patients 病例 牙列缺失 种植体牙位 种植体数目 1 下颌 31、34、36、 43、 45、 46 6 2 上颌 11、14、16、17、21、23、24、 26 8 3 下颌 31、33、34、36、42、44、45 7 4 下颌 32、34、36、43、46、47 6 5 下颌 33、36、43、46 4 6 全口 13、16、23、26、35、36、44、 26 8 7 下颌 32、36、42、46 4 8 上颌 11、14、16、22、24、26 6 9 全口 11、14、16、17、21、23、24、 26、 32、34、36、43、46、47 14

表1 9例患者的种植位点 Table 1 Implant sites of 9 patients

术前根据病史及相关检查选择病例, 排除全身及局部禁忌证。患者自愿接受全程CAI手术并签署知情同意书。本研究经过烟台市口腔医院伦理委员会的批准。所有病例的手术设计、手术实施均经同一名医生完成。

所有病例术前均进行过渡性义齿修复, 1周后在过渡性义齿磨光面颊舌向使用牙胶定6~8个圆点, 直径约为1.5 mm, 近远中向及牙合龈向均不重叠。

先将义齿单独进行CBCT（Newtom, VG10 080 s, Italy）扫描, 随之让患者佩戴义齿在同一参数下（电压110 kV, 管电流3.6 uA, 焦点0.3 cm, 体素300 u）进行CBCT扫描, 将CBCT扫描数据导入Simplant软件（Materialise, Belgium）, 在Simplant软件上标记出重要的神经解剖结构, 进行种植体三维方向、位置的设计（图1）, 将最终数据和患者口内模型发往Materialise公司（Belgium）制作黏膜支持式SurgiGuide手术导板。

图1

Figure 1

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	图1 在3号病例骨量充足的位点设计7枚虚拟种植体Figure 1 Virtual implants were designed in selected adequate residual ridge sites

术前核对手术导板, 让患者口内试戴, 使其正确就位并与对颌有正确的咬合关系, 患者常规应用镇静、镇痛药（阿普唑仑片 0.4 mg、布洛芬缓释胶囊 0.3 mg）, 西吡氯氨含漱液漱口3 min。术中, 阿替卡因肾上腺素局部麻醉术区, 将外科手术导板（术前戊二醛浸泡20 min）正确就位, 固定针固定手术导板。在导板全程引导下, 不翻瓣完成种植体的植入, 植入扭矩为30~40 N· cm, 安放愈合基台。术后3~4个月完成上部结构修复。

患者术后当天进行CBCT扫描, 参数同前。将所得术后DICOM数据导入Simplant软件并与术前图像数据进行配准, 测量并记录种植体术前设计位置和术后实际位置的肩部距离、根部距离、深度和角度误差数据。由同一名受过训练的测量者进行测量, 每项数据测量3次, 每次测量间隔2周, 求平均值为误差结果（图2 ~ 图4）。

图2

Figure 2

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	图2 将患者术后CBCT导入Simplant软件, 显示术后实际种植体所在的三维位置（红色部分为实际种植体）Figure 2 Postoperative CBCT data was inputted into Simplant and actual implants（red parts） were reestablished

图3

Figure 3

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	图3 术前术后下颌骨进行三点配准并微调至完全重合Figure 3 The positions of pre- and post-operative lower jaw were matched by three registration points and fine adjustments

图4

Figure 4

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	图4 用Simplant软件测量实际种植体位置与设计种植体位置差异（蓝色部分为术前设计种植体, 红色部分为实际种植体）Figure 4 The divations between actual implants and planned implants were measured by Simplant （the blue parts were planned virtual implants, the red parts were actual placed implants）

本研究中肩部距离是指种植体术前设计与术后实际位置肩部边缘的最近距离; 而根部距离是前后两者长轴在根尖部的交点之间的距离; 深度则是指前后两者长轴在根尖部的交点的垂直距离。

本研究中使用术前设计与术后实际位置所记录的颊舌向角度的差做为角度误差结果, 而颊舌向角度是以垂直于地面的线为基准^[3]。

所获取的上述测量数据, 输入SPSS 15.0（SPSS Inc., 美国）软件进行统计学分析。为了评价测量的可靠性, 所有的配准测量在2周后重新测量1次, 共测量3次。通过配对t检验, 前后3次测量差异无统计学意义（P> 0.05）。

CBCT且具有辐射剂量低、多平面重建可视效果好等优点, 现已广泛用于牙科临床实践。CBCT的精度会影响重建模型时数据精确度^[6]。有研究表明CBCT数据获取和处理过程中, 存在的0.5 mm左右的误差^[7]; 本实验虽采用的同一台CBCT机进行术前术后数据获取, 但是由于CBCT机及相关配套的图像处理软件的所具有的性能限制, 并不能完全避免误差。

此外, 由于软件的算法限制, Simplant软件自身的系统误差也将影响手术精度。Simplant软件对分辨率之外的高阈值及低阈值的图像无法重建, 且在调节阈值、分割影像过程中产生的伪影干扰或图像不清影响导板最终的精确度。

应用快速成型技术制作SurgiGuide种植手术导板的过程存在加工误差, 有研究表明快速成型加工技术的误差在0.1 mm至0.2 mm之间^[8], 多数导板由光敏树脂制作而成, 应放置在密封、干燥、避光、防水的环境中保存, 导板材料的稳定性和导板的储存方式消毒方式将影响导板精确度。因此应该严格按照材料特性制作、保存和使用手术导板, 以提高手术精度。

术中将导板固定在正确的位置是保证精确转移的关键^[9]。导板的稳定性和导板的支持方式密切相关。

由于黏膜组织的可让性, 黏膜支持式外科导板最大不足在于无法在牙列缺失患者口腔内保持稳定的固位, 组织面和承托区匹配性也直接影响导板就位后的稳定性^{[10, 11]}。因此, 为了减少误差, 固定针的位置应尽量分散。术前手术导板应就位正确, 有报道称应先固定手术导板然后进行局部浸润麻醉, 防止黏膜轻微形变致导板就位不准确; 导板就位后应仔细检查, 防止导板出现偏移、翘起、弯曲等现象。

笔者推荐手术前试戴手术导板, 待导板完全就位后可用硅橡胶记录咬合, 以确保手术当中导板的精确就位。手术中应先进行近中一个位点和远中两个位点的植入, 形成稳定的三点分布, 再进行其他位点的植入。

手术操作误差与术者的技术有很大关系, 因导板引导孔的直径会略大于钻的直径以允许钻针通过, 在钻针通过引导孔时会产生水平方向和角度的偏移^[12], 后继先锋钻若未完全按照前一号钻的方向预备, 会出现水平方向和角度的偏移, 逐级扩孔制备中各步骤累积最大偏差和分别扩孔间有无显著性差异均有待在今后研究中进一步明确^[13]。种植区骨密度的差异会让钻针出现方向上的偏移, 因为种植钻制备窝洞还是种植体就位, 都有沿阻力小的方向进行的趋势, 骨松质和骨皮质的不同分布将会影响种植体的最终位置^[14]。

患者开口度会影响术者的操作, 为满足强度和设计要求外科模板往往具有一定厚度, 这使得临床操作中往往因颌间距过小而无法手术, 尤其在后牙种植或种植体长度过长时, 因患者开口度的原因钻针不得不向前方倾斜。故手术设计时要考虑种植体长度和手术导板的厚度, 以便手术医师操作。

综上所述, CAI手术的误差来自多个方面且不可避免, 注意关键操作环节可减少误差, 各项误差的抵消或累积决定了最终手术的精确度^[15]。临床医生应清醒认识到：过分相信设计不周的手术导板, 可能会导致一系列并发症（如牙槽嵴骨壁穿孔、内部结构损伤、种植体距离过近、美学效果不佳）, 最终影响种植体手术的完成。这提示临床医生导板设计时应将误差结果考虑进去, 应设置安全距离（2.0 mm）, 防止上述并发症的发生并提高手术精度^[16]。